■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2014.3.14>
원산지(포괄)확인서(Declaration of Origin)
발급번호(Reference No) :
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.										(앞쪽)
1.공급 하는 자 (Supplier)		상호(Company Name)						사업자등록번호(Business Number)
		대표자성명(Name of Representative)						전화번호(Tel. No.) 팩스번호(Fax. No.)
		주소(Address) 전자우편주소(E-mail)						인증수출자 인증번호(Customs Authorization No.)
2.공급 받는 자 (Supplied to)		상호(Company Name)						사업자등록번호(Business Number)
		대표자성명(Name of Representative)						전화번호(Tel. No.) 팩스번호(Fax. No.)
		주소(Address) 전자우편주소(E-mail)
공급물품 명세서(Good Statements)
3.연번 (S/N)	4.적용대상협정 (Applicable FTA)		5.품목번호 (HS 6단위) (HS Code (6-digit))	6.품명ㆍ규격 (DescriptionㆍSpecification of Good(s))	7.원산지 결정기준 (Origin Criterion)	8.원산지결정 기준 충족여부 (Fulfillment of Origin Criterion)			9.원산지 (Country of Origin)		10.원산지포괄확인기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일) (Blanket period (YYYY/MM/DD ~ YYYY/MM/DD))
						충족 (Y)	미충족 (N)
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」제6조의3에 따라 위와 같이 원산지를 확인합니다. The undersigned hereby declares the origin of the good(s) in accordance with Article 6.3 of the ‘Enforcement Rules of the Act on Special Cases of the Customs Act for the Implementation of Free Trade Agreements’. 작 성 자(Declarer): : (서명 또는 인)(Signature) 직 위(Position): : 상호 및 주소(Company Name/Address) : 작 성 일 자(Date): :
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

번호

기재항목

기 재 내 용

발급번호

◦ 원산지확인서를 발급하는 자가 자체적으로 관리하는 발급번호를 적습니다.

1

공급하는 자

◦ 물품을 실제로 공급하는 자의 상호, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스 번호, 주소(E-mail 포함)를 적습니다.

◦ 공급하는 자가 인증수출자인 경우, 인증수출자 인증번호를 적습니다.

2

공급받는 자

◦ 원산지확인서의 물품을 공급받는 자의 상호, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스 번호, 주소(E-mail 포함)를 적습니다.

3

연    번

◦ 종류가 다른 물품이 여러 개일 경우 각 종류별로 연번을 적습니다.

4

적용대상

협정

◦ 해당 공급물품의 원산지결정기준을 적용한 자유무역협정(FTA)의 명칭을 적습니다.

(예시) 한-칠레, 한-싱가포르, 한-EFTA, 한-아세안 등

5

품목번호

(HS 6단위)

◦ 공급물품의 6단위 품목번호를 적습니다.

6

품명ㆍ규격

◦ 공급물품의 품명과 규격을 적습니다.

7

원산지

결정기준

◦ 물품의 원산지를 결정하는데 적용된 기준을 아래 표에서 정한 방법으로 적습니다.

원산지결정기준	기재방법
가. 완전생산 물품	- WO
나. 세번변경기준 - 2단위세번변경기준 - 4단위세번변경기준 - 6단위세번변경기준	- CC - CTH - CTSH
다. 부가가치기준 - 공제법을 적용한 경우 - 집적법을 적용한 경우 - 역외산재료최대허용법을 적용한 경우 - 순원가법을 적용한 경우	- BD - BU - MC - NC
라. 선택기준 - 실제 선택한 기준 예) 6단위세번변경기준을 선택한 경우 공제법에 따른 부가가치기준을 선택한 경우	- CTSH - BD
마. 결합기준 - 세번변경기준과 부가가치기준을 모두 충족한 경우	- CC(CTH또는CTSH) + BD(BU, MC 또는 NC)
바. 주요공정기준	- SP
사. 역외가공기준(개성공단 생산물품)	- OP
아. 기타기준	- Other

8

원산지결정 기준 충족여부

◦ 원산지결정기준 충족여부를 표시합니다.

(예시) 원산지인정요건을 충족한 경우 "[√] 충족"에 표시합니다.

9

원산지

◦ 원산지결정기준을 충족할 경우 "KR" 또는"한국"으로 적습니다.

10

원산지포괄

확인기간

◦ 물품공급일로부터 12개월을 초과하지 아니하는 범위에서 반복하여 사용하려는 경우 그 반복사용기간을 적습니다. (예시) 2012.12.01 - 2013.11.30

※ 원산지포괄확인기간을 적지 아니한 때에는 단수원산지확인서로 봅니다.